Форма заявления для предоставления муниципальной услуги по присвоению или аннулированию адресов
действует
Приложение 1
к административному регламенту
ФОРМА
заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
| Лист N _________ | Всего листов ________ |
| 1 | Заявление
в |
2 | Заявление принято
регистрационный номер |
||||||||||||
| (наименование органа местного самоуправления, органа
|
количество листов заявления | ||||||||||||||
| государственной власти субъекта Российской Федерации — городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ «Об инновационном центре «Сколково» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457) (далее — Федеральный закон «Об инновационном центре «Сколково»)) | количество прилагаемых документов | _______, | |||||||||||||
| в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в
оригиналах ______, копиях _____ |
|||||||||||||||
| ФИО должностного лица | |||||||||||||||
| подпись должностного лица | |||||||||||||||
| дата «___» ________ ____ г. | |||||||||||||||
| 3.1 | Прошу в отношении объекта адресации: | ||||||||||||||
| Вид: | |||||||||||||||
| Земельный участок | Сооружение | Машино-место | |||||||||||||
| Здание (строение) | Помещение | ||||||||||||||
| 3.2 | Присвоить адрес | ||||||||||||||
| В связи с: | |||||||||||||||
| Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | |||||||||||||||
| Количество образуемых земельных участков | |||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
| Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | |||||||||||||||
| Количество образуемых земельных участков | |||||||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | ||||||||||||||
| Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | |||||||||||||||
| Количество объединяемых земельных участков | |||||||||||||||
| Кадастровый номер объединяемого земельного участка*(1) | Адрес объединяемого земельного участка*(1) | ||||||||||||||
*(1) Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка
| Лист N _________ | Всего листов ________ |
| Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | |||||
| Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | |||||
| Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | ||||
| Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | |||||
| Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | ||||
|
|
|||||
| Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется*(2) | Адрес земельного участка, который перераспределяется*(2) | ||||
| Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения | |||||
| Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | |||||
| Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | ||||
| Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | |||||
| Тип здания (строения), сооружения | |||||
| Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | |||||
| Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | ||||
| Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | |||||
| Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | ||||
*(2) Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка
| Лист N _________ | Всего листов ________ |
| Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения | |||||||||||||||
| Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | ||||||||||||||
| Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | ||||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
| Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места | |||||||||||||||
| Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение)*(3) | Вид помещения*(3) | Количество помещений*(3) | |||||||||||||
| Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | ||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
| Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении | |||||||||||||||
| Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | ||||||||||||||
| Количество объединяемых помещений | |||||||||||||||
| Кадастровый номер объединяемого помещения*(4) | Адрес объединяемого помещения*(4) | ||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
| Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | |||||||||||||||
| Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | ||||||||||||||
| Количество образуемых помещений | |||||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
| Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | |||||||||||||||
| Количество образуемых машино-мест | |||||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
| Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места | |||||||||||||||
| Количество машино-мест | |||||||||||||||
| Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места раздел которого осуществляется | ||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
| Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении | |||||||||||||||
| Количество объединяемых помещений, машино-мест | |||||||||||||||
| Кадастровый номер объединяемого помещения 4 | Адрес объединяемого помещения 4 | ||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
| Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | |||||||||||||||
| Количество образуемых машино-мест | |||||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
| Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ «О государственной регистрации недвижимости» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее — Федеральный закон «О государственной регистрации недвижимости») в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место | |||||||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | ||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
| Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом «О государственной регистрации недвижимости», адреса | |||||||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии) | ||||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||||
*(3) Строка дублируется для каждого разделенного помещения
*(4) Строка дублируется для каждого объединенного помещения
| Лист N _________ | Всего листов ________ |
| 3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | ||
| Наименование страны | |||
| Наименование субъекта Российской Федерации | |||
| Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | |||
| Наименование поселения | |||
| Наименование внутригородского района городского округа | |||
| Наименование населенного пункта | |||
| Наименование элемента планировочной структуры | |||
| Наименование элемента улично-дорожной сети | |||
| Номер земельного участка | |||
| Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | |||
| Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | |||
| Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | |||
| Дополнительная информация: | |||
| В связи с: | |||
| Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации | |||
| Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона «О государственной регистрации недвижимости» сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации | |||
| Присвоением объекту адресации нового адреса | |||
| Дополнительная информация: | |||
| Лист N _________ | Всего листов ________ |
| 4 | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||
| физическое лицо: | ||||||||||||||||
| фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||||||
| документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||||||
| дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||||||
| «___»________ ____ г. | ||||||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||||
| юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||||||
| полное наименование: | ||||||||||||||||
| ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | |||||||||||||||
| страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||||||
| «___»_________ _____ г. | ||||||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||||
| Вещное право на объект адресации: | ||||||||||||||||
| право собственности | ||||||||||||||||
| право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | ||||||||||||||||
| право оперативного управления имуществом на объект адресации | ||||||||||||||||
| право пожизненно наследуемого владения земельным участком | ||||||||||||||||
| право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | ||||||||||||||||
| 5 | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | |||||||||||||||
| Лично | В многофункциональном центре | |||||||||||||||
| Почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||||
| В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | ||||||||||||||||
| В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | ||||||||||||||||
| На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | ||||||||||||||||
| 6 | Расписку в получении документов прошу: | |||||||||||||||
| Выдать лично | Расписка получена: | |||||||||||||||
| (подпись заявителя) | ||||||||||||||||
| Направить почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||||
| Не направлять | ||||||||||||||||
| Лист N _________ | Всего листов ________ |
| 7 | Заявитель: | ||||||||||||||||
| Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||||
| Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||||
| физическое лицо: | |||||||||||||||||
| фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | ||||||||||||||
| документ,
удостоверяющий личность: |
вид: | серия: | номер: | ||||||||||||||
| дата выдачи: | кем выдан: | ||||||||||||||||
| «____»_________ ____ г. | |||||||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||
| юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||||||
| полное наименование: | |||||||||||||||||
| КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | ||||||||||||||||
| страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | |||||||||||||||
| «____» _________ ______ г. | |||||||||||||||||
| почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||
| 8 | Документы, прилагаемые к заявлению: | ||||||||||||||||
| Оригинал в количестве _____ экз., на _____л. | Копия в количестве _____ экз., на _____ л. | ||||||||||||||||
| Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л. | Копия в количестве _____ экз., на _____ л. | ||||||||||||||||
| Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л. | Копия в количестве _____ экз., на _____ л. | ||||||||||||||||
| 9 | Примечание: | ||||||||||||||||
| Лист N _________ | Всего листов ________ |
| 10 | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом «Об инновационном центре «Сколково», осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом «Об инновационном центре «Сколково», осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. | |||||
| 11 | Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. |
|||||
| 12 | Подпись | Дата | ||||
| «_____» __________ ____ г. | ||||||
| (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||
| 13 | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | |||||
Примечание.
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее — заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: «V»
┌───┐
(│ V │).
└───┘
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации — города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, а также организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом «Об инновационном центре «Сколково», с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.